大家可能都听说过，保险这也不赔，那也不赔!

但你可能不知道的是，2021年保险业理赔金额1.6万亿!已连续6年超万亿!各家保险公司的获赔率基本在97%以上，由此可见保险理赔其实并不难!今天保通保险代理特别整理了保险拒赔的5大原因，借案例为你详细解读，请一定要注意规避~

1买错了产品举例

张先生买了一份养老年金保险，退休后可每个月领养老金，某一天张先生因肺炎住院了，出院后申请理赔遭拒赔。

保通解析

年金险的作用是弥补社保养老金的不足，让你退休后月月领一笔钱，活多久，领多久，它不能报销疾病住院医药费，所以这次理赔不会赔。

生老病死残，对应不同的保险责任。大家在投保时一定要向代理人了解所购买的保险具体保障哪些内容，收到保险合同后通读一遍保险条款，对产品保障的风险做到心中有数。

以下是几种主要险种的保障责任：

1、商业医疗险：报销治疗疾病产生的医疗费用，医保不能报的，它可以报，包括自费药、靶向药等，有力补充社保。

2、重疾险：确诊合同约定重度、中度、轻度疾病后，满足条件一次性获赔一笔钱，几万到几百万不等，这笔钱自由安排，可以弥补生病期间的收入损失，也可用作出院后的治疗费用。

3、意外险：意外风险无处不在，比如割伤、摔倒、车祸等，意外险就针对意外造成的保险事故进行保障，意外医疗报销门诊、住院费，意外伤残按照伤残等级赔一笔钱，身故一般直接赔保额!

4、寿险：一般承担被保险人身故责任，即为：被保人身故，受益人可以领取一笔钱，代替被保人承担家庭责任，有效缓解因主要家庭劳动力死亡所导致的家庭经济困难。

2投保时未尽到如实告知义务举例

张先生为自己投保了一份重疾险，几个月后就确诊肺癌，申请理赔遭拒赔，拒赔原因是：投保时未如实告知。

原来，投保前张先生就已查出肺结节6MM，健康告知有问询到“投保前是否患有结节”，张先生选择了【否】，这类情况就属于“未如实告知”。

保通解析

绝大多数的理赔案件拒付都就是因“未如实告知”导致的。投保时，被保人秉承最大诚信原则对“健康告知”问询的事项如实告知，这样理赔时才会顺利。

如果有人跟你说“问到可以不告知”、“重疾超两年就能赔付”，请务必不要报侥幸心理，一定要在投保时进行智能或者人工核保，这样才能消除理赔被拒赔的隐患。

我国《保险法》有明确规定：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。

3属于免责范围

举例

张先生给自己投保了一份意外险，一日醉酒后驾车回家，不幸和大货车相撞引发了交通事故，张先生住院治疗花费12万，申请意外险理赔却遭拒，理由是：属于免责事项。

保通解析

免责条款是保险合同中明文规定的，哪些情况下即使发生了事故，保险公司也不会赔。免责条款以及特别约定，大家拿到保险合同时一定要逐条阅读。

以意外险为例，自杀自残不赔，猝死不赔，疾病治疗不赔，从事高风险运动导致的意外不赔，酒醉驾车、无证驾驶引起的车祸不赔.......从中可以看出，触犯法律的不能赔、不属于意外特性的不赔、极高风险不符合承保条件的不赔，还是符合大家的心里预期的。

4没有达到理赔标准

举例

张先生为儿子投保了一份百万医疗险，可报销住院医药费，免赔额1万，保额400万。后张先生儿子因感冒住院，社保报销后，个人自付1500多元。向保险公司申请理赔，却一分也没赔。

保通解析

免赔额相当于医保的起付线，社保报销后，个人累计自付1万免赔额，这份百万医疗险才会开始报销，本次住院未达到理赔标准，故得不到赔付。如果张先生为女儿投保的医疗险没有免赔额，本次住院便有机会得到报销。

医疗险有免赔额、报销范围、就医医院等限制;重疾险保障的每种重大疾病，都有明确定义和理赔标准.......投保时建议向您的代理人确认，您关注的风险是否在保障范围内，达到什么样的标准才能理赔，这样保险买得更放心!

5等待期内出险举例

张先生为自己投保了一份定期寿险，等待期90天，指定受益人为女儿。按约定，60岁前若张先生不幸身故，张先生女儿可获赔100万。

刚投保25天，张先生不幸因疾病身亡，由于产品还在等待期内，故而无法理赔。

保通解析

等待期也叫观察期，等待期内出险，保险是不赔的，这是为了防止故意带病投保的逆选择行为，比如已经查出癌症买重疾险、已经命不久矣买寿险等。

医疗险、重疾险、寿险都有等待期，长短不一样，请仔细确认。如你投保的是健康险产品，在等待期内尽量不要去体检，以免查出问题，影响到后续的理赔。

以上就是保通保险代理整理出来的五大保险拒赔原因，希望对大家有所帮助!

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